住院参保患者连续计算起付线!山东全面推进基

2019-11-02

  近日,齐鲁晚报•齐鲁壹点记者从山东省医保局获悉,山东省医保局、山东省财政厅、国家税务总局山东省税务局联合发布《关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的通知》(以下简称《通知》)。11月1日下午,省医保局召开新闻通气会,对《通知》进行了解读。记者从会上获悉,2019年底前,我省全面实现基本医疗保险市级统筹。

  什么是基本医疗保险市级统筹?省医保局待遇保障处处长黄晓军介绍,基本医疗保险市级统筹是指各市在市域范围内实行参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。

  据了解,职工基本医疗保险市级统筹项目主要包括职工基本医保统筹基金、个人账户基金和大额医疗费用补助金,凡建立公务员医疗补助、长期护理保险制度的一并纳入市级统筹。居民基本医疗保险市级统筹项目主要包括居民基本医疗保险统筹基金。省直职工基本医疗保险基金、大额医疗补助金、大病保险资金由省本级管理。

  对于待遇水平,《通知》要求各市应在市域内统一普通门诊、门诊慢性病、住院医疗、大额医疗费用补助等待遇支付标准,包括个人账户划入比例、统筹基金起付线、封顶线、基金支付比例、医保目录个人先行自付比例等政策,并根据经济社会发展水平、基金收支状况和参保人员基本医疗需求等适时调整。各市调整待遇政策要事先报省医疗保障局备案。各市应按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及有关法律法规执行统一的三大目录,并要统一全市门诊慢性病种类、认定标准和待遇支付标准。各市对住院参保患者要连续计算起付线。

  对于住院参保患者要连续计算起付线,省医保局待遇保障处副处长神芳民对此作出了解释。“比如一级医疗机构假设起付线元,三级医院起付线元,患者第一次去一级医院就医需要花费400元以上可以报销,转诊到三级医院起付线)。”

  《通知》还明确统一参保范围。各市城镇所有用人单位及其职工和退休人员,城镇个体工商户业主及其雇工应当参加职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

  本省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员,可参加居民基本医疗保险。

  关于筹资标准,统一全市职工医保缴费基数计算办法、缴费比例、视同缴费年限、最低缴费年限、实际缴费年限等政策。

  对于经办服务,《通知》提出,严格按照统一的业务流程办理各项医疗保险业务,实现事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限、服务标准的统一,提高经办业务规范化、标准化和专业化水平。

  按照证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”目标要求,以全省办事指南的规定内容和服务标准作为经办服务工作的最底线,进一步制定减少申请材料,简化办理流程,缩短办理时限的具体措施,不断推动经办服务水平提质增效。

  合理调整经办资源配置。加快推进窗口优化整合,大力推行分类综合柜员制和“一窗受理”服务模式。推动服务网点合理布局,探索在街道、社区等基层设立医保工作站。

  黄晓军介绍,本次市级统筹要求各市推动服务网点合理布局,探索在街道、社区等基层设立医保工作站。正挂挂牌彩图今期

  对于医保工作站的设立,9月30日,济南市医保局谋划并筹建了“全市通办、就近能办、一窗多办”的医保工作站。“医保工作站”将部分医保经办业务下沉至基层医疗机构,参保人办理医保业务将实现“家门口”办。目前可为市民办理异地备案、门规申请等7项业务。试点成功后将进一步扩大业务项目范围并在全市范围内推广。

  《通知》还提出,加快推进医保信息化建设。持续推进异地就医住院费用直接结算,推进门诊慢性病种省内异地就医联网结算。统一全省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施编码。探索推进“互联网+”改革,积极开展医保电子凭证和移动支付工作,推进远程诊疗等项目与医保支付衔接。全面实行医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,减少群众跑腿垫资。

  记者了解到,截至2018年底,全省医保参保人数达到9437.1万人,平均每日医保结算58万人次,每日支出医保基金3.6亿元。全省医保基金为参保群众报销医疗费用从2014年的692.3亿元增长到2018年的1312亿元。“全面推进基本医疗保险市级统筹,实行基本医保基金的统一筹集、使用、管理和服务,有利于保障医保制度可持续发展,有利于保障参保群众便利地享受待遇。”黄晓军说。

  省医保局要求,各市在11月中旬前全面完成方案制定,12月底前完成系统调整等准备工作,并全面完成市级统筹各项工作。省医疗保障局将建立工作定期调度机制,对各市市级统筹落实情况进行督导检查,切实推动政策落实落地。



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